カウンセリング予約申込

カウンセリングのご予約は、お電話(0120-10-8702)か下記の送信フォームよりお申し込みください。

STEP1 入力

以下に必要事項をご記入いただき送信して下さい。

STEP2 確認

送信後すぐに自動返信メールが届きます。
届かない場合、メールアドレスの間違い迷惑メール設定の確認をお願いします。
(携帯電話の場合は、「hanarabi.co.jp」のドメインを受け取れる設定にして下さい。)

STEP3 予約成立(折り返しTEL)

内容を確認後、医院スタッフより折り返しご連絡を差し上げ、予約日時の確定をさせていただきます。

お名前  必須 

ふりがな 必須 

性別   必須 男性女性

年齢   必須 

10歳未満10代20代30代40代50代60代以上


郵便番号 

住所   

電話番号 必須 

E-mail  必須 

希望予約日時 必須 

 

【診療日・診療時間】

月・火・水・金 10:00~13:30
        15:00~18:30
   土    09:00~13:00 
        14:30~18:00
※休診日 木・日・祝
(但し祝日のある木曜日は診療します)

ご要望など
※希望日時について、他にもご都合の良い日時・時間帯があればご記入ください。
※折り返し電話のお時間帯にご希望のある方はご記入ください。
(例:○時以降電話希望、□時~△時まで電話つながらない、など)

上記の内容で送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。



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※歯並び・咬み合わせのお悩み、気になっているところなど、詳しくお聞かせください。
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完全予約制 40分 1,080円

プライバシーに配慮した専用カウンセリングルームを配備。
豊富な治療例やよく似た例を参考にしながら、治療の流れや料金等、しっかりとお時間をとってご説明します。